آیا می شود شیمی درمانی در سرطان پستان انجام نداد؟

سنت گالن

شیمی درمانی در سرطان پستان – کنفرانس بین المللی سرطان سینه سنت گالن برای سومین بار در وین، اتریش، با محوریت تصمیم گیری فردی بیمار در مراحل اولیه سرطان پستان برگزار شد. یکی از ویژگی های کنفرانس تلاش برای استناد به توصیه ها بر روی تخمین میزان سود بالینی برای درمان ها و مداخلات خاص بود.

این تمرکز منعکس کننده چندین عامل در حال تکامل در مراحل اولیه سرطان پستان، از جمله آگاهی روزافزون از اهمیت پیامدهای طولانی مدت درمان بر رفاه و عملکرد بیمار، نقش اساسی بیمار در انتخاب گزینه های درمانی بهینه، برآورد جهانی از منافع برحسب شرایطی که پزشکان و همچنین بیماران به راحتی آن را درک می کنند، و مجموعه ای روبه رشد از فرصت های درمانی که ممکن است مزایای بالینی یکسان با سمیت کمتر را ارائه دهد، یا بهبود قابل اندازه گیری در نتایج را فراهم کند.

دهه ها کارآزمایی بالینی به طور مداوم نشان داده اند که اغلب مداخلات درمانی کاهش نسبی مشابهی در عود در سراسر طیف خطر تعریف شده توسط مرحله تشریحی دارند.

با این حال، مزایای مطلق با خطر اولیه عود تومور کنترل می شود. تجارب اخیر در کشورهایی با برنامه های غربالگری گسترده برای تشخیص سرطان پستان در مراحل اولیه حاکی از بهبود پیوسته نتایج برای اکثر زنان مبتلا به سرطان پستان در مراحل اولیه است

در واقع، پیش‌آگهی پایه برای بسیاری از زنان مبتلا به سرطان‌های کوچک و زود تشخیص داده شده که درمان استاندارد چند رشته‌ای را دریافت می‌کنند، به حدی مطلوب شده است که درمان‌های جدید و فعال فقط به طور جزئی به کاهش بیشتر در خطر عود کمک می‌کنند و به ندرت بر بقای کلی تأثیر می‌گذارند. علاوه بر این، درک ناهمگونی بیولوژیکی تومورها همچنان به اصلاح الگوریتم های درمانی در مراحل اولیه سرطان پستان ادامه می دهد.

دستورالعمل‌های درمانی دیگر منحصراً بر اساس مرحله آناتومیک تومور یا زیرمجموعه بافت‌شناسی سرطان پستان هدایت نمی‌شوند. تصمیم‌گیری‌ها در مورد روش‌های بهینه جراحی، پرتودرمانی و پزشکی به طور فزاینده‌ای بر اساس پاسخ اولیه به درمان سیستمیک نئوادجوانت (NST) تنظیم می‌شوند.

این پیشرفت‌ها مستلزم آن است که مراقبت‌های معمولی توسط یک تیم چند رشته‌ای با تجربه متشکل از رادیولوژیست‌ها، جراحان، انکولوژیست‌های پرتوشناسی، پاتولوژیست‌ها و انکولوژیست‌های پزشکی ارائه شود، و همچنین نیازمند مشارکت با بیمار در فرآیند تصمیم‌گیری مشترک است که بر اساس تخمین واقع‌بینانه‌ای از بزرگی آن ساخته شده است. برای هر یک از اجزای درمان مفید است.

در پاسخ به این پیشرفت، دستورالعمل‌های کنفرانس اجماع سنت گالن در سال 2019، نوآوری‌های مهم و هیجان‌انگیزی را ارائه می‌کند، که از سال 2017 به بعد، مراقبت را متحول می‌کند.در 2 سال گذشته پیشرفت قابل توجهی در درک ما از بیولوژی و درمان سرطان پستان در مراحل پایانی و اولیه مشاهده شده است.

نقش شیمی درمانی در سرطان پستان

درمان سیستمیک(شیمی درمانی )به طور قابل ملاحظه ای خطر عود تومور موضعی را کاهش می دهد و در بسیاری از موارد امکان جراحی کمتری روی پستان و زیر بغل را فراهم می کند.

سرطان هایی که به درمان سیستمیک موثر  حساس هستند، مانند تومورهای HER2 مثبت که با رژیم های ضد HER2 درمان می شوند، ممکن است رویکردها یا مدت زمان درمانی متفاوتی را نسبت به سرطان هایی که به مداخلات سیستمیک پاسخ نمی دهند، نیاز داشته باشند

• برای چه افرادی شیمی درمانی ضروری است
• شیمی درمانی، درمان استاندارد برای زنان مبتلا به سرطان پستان ER مثبت و HER2 منفی است. برخی از زنان مبتلا به تومورهای ER مثبت از شیمی درمانی سود بیشتری خواهند برد، در حالی که بسیاری از چنین بیمارانی می توانند با خیال راحت از شیمی درمانی اجتناب کنند
• مرحله(stage) بیماری همچنان یک عامل تعیین کننده مهم برای خطر عود و در نتیجه نیاز به شیمی درمانی است. به طور کلی،برای زنان مبتلا به سرطان پستان مرحله 3، ER مثبت، شیمی درمانی ضروری است.
• به طور خاص شیمی درمانی را در زنان دارای چهار یا بیشتر غدد لنفاوی مبتلا، از جمله افرادی که دارای سرطان لوبولار یا سرطان سینه درجه 1 یا A مجرا هستند، توصیه می شود.

چه بیمارانی کمتر به شیمی درمانی نیاز دارند؟

زنان مبتلا به تومورهای ER مثبت وسایز کمتر از 1 سانتی متر و بدون درگیری غدد لنفاوی به ندرت نیاز به شیمی درمانی دارند. توصیه برای شیمی درمانی کمکی ، بر اساس در نظر گرفتن موارد زیر است:

• سن بیمار
• مرحله آناتومیک
• اندازه تومور
• وجود عدم وجود تهاجم لنفاوی عروقی
• میزان درگیری گره
• و آسیب شناسی تومور از جمله درجه، سنجش تکثیر مانند شاخص برچسب گذاری Ki67
• نتایج بررسی های ژنتیکی( به ویژه در مواردی که آزمایش Ki67 در دسترس نیست یا نتایج مبهم یا غیرقابل اعتماد هستند.)

کاربرد بررسی ژنتیکی برای تعیین نیاز به شیمی درمانی در تومور های موضعی

این پانل به شدت ارزش سنجش های ژنومی را برای تعیین اینکه آیا شیمی درمانی در تومورهای موضعی و بدون تهاجم به غدد لنفاوی ( T1/T2 N0، T3 N0 )  توصیه می شود، تأیید کرد:

• در زنان مبتلا به تومورهای ژنومی کم خطر، افزودن شیمی درمانی به درمان غدد درون ریز در سرطان های غده لنفی منفی(بدون تهاجم به غده لنفی)، و همچنین سرطان هایی با درگیری محدود غده لنفی (به عنوان مثال، یک یا دو غدد لنفاوی آسیب دیده) فایده قابل توجهی ندارد.

آیا بررسی پاتولوژی تومور می تواند جایگزین بررسی ژنومی برای تعیین نیاز به شیمی درمانی شود ؟

آزمایش بررسی ژنومی همیشه در دسترس نیست. در شرایطی که سنجش  چند ژنی در دسترس نیست، پزشکان از پاتولوژی سنتی (اندازه T، درجه، ER/PR،سرعت تکثیر) را استفاده می‌کنند تا تومورهای ER مثبت و بدون درگیری غدد لنفاوی را به2 گروه کم خطر یا  پرخطر تقسیم  کنند و عمدتاً بر این اساس، شیمی درمانی کمکی را توصیه می کنند.

مطالعات آینده نگر نشان داده اند که چنین رویکردهایی می توانند گروه های کم خطر را با پیش آگهی مطلوب بدون نیاز درمانی شناسایی کنند. با توجه نتایج  کارآزمایی‌های انجام شده، بررسی ژنومی روش ارجح برای تعیین نیاز به انجام شیمی‌درمانی  میباشد با این حال اگر امکان انجام بررسی ژنومی فراهم نباشد، برای تومورهای مرحله پایین و دارای خطر کم طبق ویژگی های پاتولوژی میتوان از پاتولوژی جهت تعیین نیاز به شیمی درمانی استفاده کرد.